Come addormentare un bambino autistico: Tecniche educative per favorire il sonno, autismo e melatonina.

Nell’articolo di oggi cercheremo di rispondere alla domanda: “come addormentare un bambino autistico” la quale viene di frequente posta da genitori e familiari a causa della maggiore prevalenza dei disturbi del sonno nello spettro autistico (quadro di sintomi in comorbilità).

Tale quesito fa riferimento ad una molteplicità di variabili e aspetti in interazione tra loro che caratterizzano i disturbi dello spettro autistico, tra cui:

• livello di arousal, attivazione e stimolazione che impatta sui ritmi del sonno;
• rapporto bidirezionale tra igiene del sonno e sintomi principali dei disturbi dello spettro autistico (DSM 5);
• comorbilità dei disturbi del sonno con l’autismo;
• implementazione di tecniche comportamentali per favorire dei corretti ritmi del sonno;
• ricerca sul piano farmacologico e nutraceutico (rapporto tra autismo e melatonina, integrazione alimentare con multivitaminici).

Nella seguente trattazione li analizzeremo uno per uno, evidenziando la necessità di implementarli in un intervento psicoeducativo che inserisca l’igiene del sonno tra le aree fondamentali di intervento da prendere in considerazione nei disturbi dello spettro autistico.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: RAPPORTO BIDIREZIONALE TRA SONNO E SINTOMI “CORE” DELL’AUTISMO

Le problematiche legate al sonno sono riconosciute come condizione concomitante dei disturbi dello spettro autistico (definiti come comorbilità nel DSM 5).

La ricerca ha ampiamente dimostrato come la diminuzione della qualità del sonno, o una sua mancanza, eserciti un impatto deleterio sulle emozioni, sulla capacità di elaborazione delle informazioni, sulla capacità di apprendimento e le abilità sociali.

In buona sostanza, un problema legato al sonno va ad esacerbare aspetti che rappresentano il nucleo della sintomatologia dello spettro autistico, aggravando il quadro generale e rendendolo più complesso da gestire.

Pertanto, c’è la necessità di capire meglio come interagiscono i problemi del sonno con le caratteristiche dell’autismo in modo da impostare degli interventi terapeutici mirati che permettano di capire quali sono le strategie più efficaci per addormentare un bambino autistico che presenta problemi del sonno e come mantenere dei corretti ritmi sonno-veglia.

Inoltre, alcuni modelli indicano come i sintomi principali dell’autismo (cioè comportamenti limitati e ripetitivi, deficit nella comunicazione e sul piano delle abilità sociali) costituiscano a loro volta fattori di vulnerabilità allo sviluppo di disturbi del sonno.

Tale vulnerabilità viene fortemente accentuata nel momento in cui sono presenti stress ambientali e scarsa prevedibilità dell’ambiente da parte della persona (aspetto che sottolinea l’importanza della costruzione di una routine quotidiana personalizzata sulle caratteristiche del soggetto).

Vi è quindi un’interazione bidirezionale tra sonno e i principali sintomi dell’autismo i quali si influenzano a vicenda.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: RUOLO DEGLI STRESS AMBIENTALI E DELLA DISREGOLAZIONE EMOTIVA NEL COMPROMETTERE IL SONNO

Nello spettro autistico i fattori di stress ambientale impattano sulle strategie di coping disadattive e la disregolazione emotiva, caratteristiche tipiche dell’autismo.

Lo stress ambientale può quindi generare sintomi di tipo “internalizzato” (ansia, depressione e controllo eccessivo) o “esternalizzato” (aggressività, iperattività, oppositività) che alla fine generano una reazione generale di iperarousal (iperattivazione) che va a disturbare e compromettere i ritmi del sonno.

Si ricorda inoltre che anche alcune condizioni mediche, che possono essere in comorbilità con l’autismo come l’epilessia, sono fattori predittivi di problemi del sonno.

Oltre all’impatto negativo sul benessere delle persone con autismo, i disturbi del sonno del soggetto influiscono anche sulla salute mentale dei membri della famiglia.

Infatti, la ricerca mostra che, anche dopo aver controllato per gli effetti del comportamento dei bambini, si rilevano sintomi depressivi e qualità del sonno compromessa nei genitori.

Anche i fratelli di autistici hanno più probabilità di presentare difficoltà di sonno rispetto ai fratelli con nessuna storia familiare di autismo.

Pertanto, l’intervento sul sonno nelle persone con disturbo dello spettro autistico è essenziale componente del loro trattamento che dovrebbe essere incorporato in un approccio globale della problematica e della sintomatologia.

Da questa premessa risulta evidente come, nonostante i problemi di sonno siano un aspetto concomitante che non fa parte del nucleo dei sintomi dell’autismo, essi siano in relazione stretta con gli aspetti centrali della sintomatologia.

Compromissioni dei ritmi e della qualità del sonno possono infatti contribuire ad elevare la gravità e la difficoltà di gestione sul piano emotivo, comportamentale e degli apprendimenti.

Capire come addormentare un bambino autistico che presenta problemi legati ai ritmi del sonno risulta quindi un aspetto prioritario di un intervento comportamentale intensivo ben impostato.

Le procedure per intervenire sui sintomi “nucleo” dell’autismo non possono infatti prescindere dalle variabili che agiscono in maniera significativa, anche se indirettamente, su di essi come sonno e riposo.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: RUOLO CENTRALE DEL SONNO IN APPRENDIMENTO E REGOLAZIONE EMOTIVA

Si ricorda come la compromissione del sonno possa compromettere stabilità emotiva e apprendimenti anche al di fuori dell’ambito dell’autismo.

Molti aspetti dell’intervento che vedremo sono infatti sovrapponibili con un classico intervento cognitivo comportamentale per i disturbi del sonno, anche al di fuori del campo dell’autismo.

Nonostante le funzioni del sonno non siano state ancora comprese appieno, è evidente come tra le principali funzioni vi siano:

• consolidamento degli apprendimenti;
• recupero dallo stress;
• regolazione emotiva.

Tali aspetti pongono quindi la variabile sonno al centro dei trattamenti che vogliano favorire apprendimento e stabilità emotiva, in modo particolare all’interno dell’ambito dell’autismo date la sopra citate interazione bidirezionale e comorbilità.

Vediamo quindi insieme le strategie non farmacologiche e farmacologiche (nutraceutiche) che la ricerca ha evidenziato come efficaci, cercando di rispondere insieme al quesito iniziale… come addormentare un bambino autistico che presenta problemi legati al sonno.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO – TRATTAMENTI COMPORTAMENTALI – NON FARMACOLOGICI

Di seguito vengono riportate sinteticamente le principali strategie comportamentali per intervenire sui problemi di sonno e addormentamento nell’autismo.

Si ricorda inoltre come, in ogni caso, il bambino dovrebbe essere inserito in una presa in carico globale che prende in considerazione tutte le aree di funzionamento: in trattamento riabilitativo di tipo comportamentale in linea con i principi del Metodo ABA e dell’Analisi Comportamentale Applicata.

IGIENE DEL SONNO

Le strategie di igiene del sonno agiscono su livello di attivazione e stimolazione, orari e gestione dell’ambiente in cui il soggetto dorme.

Comprendono in sintesi le seguenti indicazioni:

• fornire un ambiente per dormire confortevole (camera da letto buia e tranquilla);
• evitare le forti fonti di luce artificiale (es. tablet e smartphone la sera);
• stabilire una regolare routine pre-letto rilassante e orari fissi (modulabili in funzione degli obiettivi e procedure di intervento);
• insegnare ai bambini ad addormentarsi da soli;
• evitare i sonnellini diurni o modularne orari e durata in funzione delle strategie di intervento implementate;
• ridurre o eliminare le attività stimolanti intorno all’ora di andare a letto.

ESTINZIONE

Le strategie di estinzione comportamentale intervengono sulla ricerca di attenzione, stimolazione e interazione da parte del bambino.

Consistono nel non rinforzare determinati comportamenti del bambino che possono comprometterne l’addormentamento o elevarne il livello di attivazione all’ora di dormire.

Alcuni esempi sono ignorare le grida dei bambini, i capricci e le chiamate ai genitori dal momento di coricarsi al momento della sveglia (estinzione standard) o per periodi specifici con intervallo progressivamente più lungo tra i check-in (estinzione graduale).

(si ricorda che questa strategia va applicata su guida di un professionista ed è efficace se implementata di concerto alle altre strategie che modulano le altre variabili dei ritmi del sonno)

RISVEGLI PROGRAMMATI

La strategia dei risvegli programmati si avvale di una privazione del sonno strategica.

Consiste nell’anticipare il risveglio del bambino di 30 minuti rispetto al tipico orario di risveglio spontaneo.

Mantenere l’orario anticipato quotidianamente per una settimana e monitorare l’orario di addormentamento la sera insieme al livello di attivazione del soggetto.

Nel caso in cui non sia sufficiente, procedere con un ulteriore anticipazione di 30 minuti, mantenerla e monitorare gli esiti la sera e sui ritmi del sonno in generale.

Si procede in questo modo fino al riequilibrio del momento di addormentamento

Questa strategia serve a modulare il ritmo circadiano per recuperare uno stato di equilibrio e regolarità del sonno del bambino.

(si ricorda che questa strategia va applicata su guida di un professionista ed è efficace se implementata di concerto alle altre strategie che modulano le altre variabili dei ritmi del sonno)

ORA DI ANDARE A LETTO SFUMATA (FADED BEDTIME)

La strategia consiste nel ritardare l’ora di coricarsi del bambino progressivamente, fino al punto in cui riesce ad addormentarsi entro 15 minuti.

In questo modo si riesce a valutare il momento di addormentamento spontaneo che permette di modulare gli altri orari per trovare un equilibrio del ritmo circadiano.

Nei vari tentativi i bambini vanno portati fuori dal letto per crescenti periodi di tempo quando non si addormentano, per poi fare un altro tentativo (più tempo si passa a letto senza dormire più l’associazione di letto e addormentamento viene indebolita e questo va evitato).

PRIVAZIONE DEL SONNO

La privazione del sonno consiste nel limitare temporaneamente il tempo dormito del 10% per ridurre il tempo trascorso a letto.

Dopo che il problema di addormentamento non si manifesta più i tempi di sonno vengono progressivamente ristabiliti per step aumentando il tempo di sonno.

DISSOLVENZA DELLO STIMOLO

La tecnica si riferisce all’eliminazione progressiva della presenza dei genitori dalla camera dei bambini che può contribuire a ridurre la ricerca di stimolazione e favorire quindi il sonno.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: CONSIDERAZIONI GENERALI SULLE TECNICHE COMPORTAMENTALI PER AGIRE SUI RITMI DEL SONNO

Le procedure sopra citate vanno utilizzate in maniera coordinata e concorde, avendo un obiettivo ben preciso e seguendo le indicazioni del professionista che guiderà i genitori (o familiari o educatori) passo dopo passo per implementarle, adattandole in funzione della risposta specifica del soggetto.

Si modulano orari, stimoli e contesto per comprendere le specifiche caratteristiche dei ritmi del sonno di QUEL BAMBINO SPECIFICO per poi fare degli adattamenti sulla base di esse, come se andassimo a fargli un vestito su misura.

Una volta comprese le regole dei suoi ritmi del sonno e trovata una stabilità, si cercano di stabilizzare e mantenere fissi gli orari di addormentamento e risveglio, insieme alle caratteristiche degli stimoli e della routine preletto rilassante che si sono mostrati efficaci nello stabilizzare i ritmi del sonno.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: LA TIPICA OBIEZIONE DEL GENITORE ALLE TECNICHE COMPORTAMENTALI SUL SONNO

Una tipica obiezione dei genitori è che il bambino non segue le indicazioni o si oppone se gli diciamo di andare a letto, se lo svegliamo prima o se togliamo qualche stimolo attivante a lui gradito.

Per questo motivo etichettano come di difficile applicazione le strategie sopra citate.

La risposta a questa obiezione è legata al fatto che, se il genitore non riesce o non vuole imporsi su stimoli, attività e regole per evitare oppositività, capricci o comportamenti problema, probabilmente è bene fare un passo indietro rispetto al problema sonno e riprendere in considerazione la gestione generale del bambino sul piano comportamentale.

Strutturazione della giornata, estinzione di capricci e comportamenti problema, insieme al controllo di attività e livello di stimolazione sono la base di un adeguata gestione di un bambino autistico e, anche a prescindere dalla presenza di trattamenti specialistici, devono far parte del bagaglio di ogni genitore che voglia affrontare con successo queste problematiche.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO/NUTRACEUTICO

Quando gli interventi comportamentali non sono efficaci per trattare il disturbo del sonno nei bambini con autismo, i trattamenti farmacologici potrebbero essere presi in considerazione.

Tuttavia, nessun farmaco è attualmente stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento pediatrico dell’insonnia.

Una sostanza che si è mostrata efficace per favorire i ritmi del sonno nell’autismo e che presenta una buona base di ricerca scientifica è la melatonina.

La melatonina è una sostanza prodotta nel nostro corpo dall’epifisi, una struttura del sistema nervoso che governa i ritmi circadiani sonno-veglia.

L’indicazione di igiene del sonno di mantenere la stanza più buia possibile per dormire si riferisce proprio all’azione della melatonina e alle funzioni di controllo sul sonno dell’epifisi.

La luce e l’alternarsi di giorno e notte regola il nostro orologio biologico in quanto il segnale luminoso, oltre che permettere la visione, viaggia attraverso il chiasma ottico che si collega con delle fibre nervose dell’epifisi, andando a regolare la produzione di melatonina che, in questo modo, regola i ritmi del sonno.

La melatonina è presente in commercio come prodotto di sintesi e può essere assunta per bocca.

La melatonina è considerata un integratore alimentare dalla FDA e quindi non è regolato come un farmaco.

Viene usata come rimedio per il Jet Lag o per favorire il sonno, tuttavia sono presenti in letteratura scientifica analisi del rapporto tra melatonina e autismo.

Non essendo un farmaco può essere definito come un rimedio nutraceutico e non ha quindi bisogno di ricetta medica.

Inoltre, anche se in maniera a volte discordante, vi sono evidenze che un’integrazione multivitaminica possa avere degli ulteriori effetti benefici sui ritmi del sonno e sulla sintomatologia generale dell’autismo.

Reperire dati chiari su questo campo non è semplice a causa dell’eterogeneità delle caratteristiche dello spettro autistico, la difficoltà di misurare alcuni fenomeni e di rilevare eventuali carenze alimentari (frequenti nell’autismo a causa della selettività alimentare).

Tuttavia, sulla melatonina è presente una maggiore chiarezza nei dati che cerchiamo di riassumere di seguito.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: USO DELLA MELATONINA E AUTISMO

I risultati di indagini scientifiche sul trattamento dei problemi di sonno nell’autismo con la melatonina differiscono molto in funzione delle popolazioni campionate per le seguenti caratteristiche:

• fascia di età;
• stadio puberale;
• eterogeneità di sintomi;
• dosi di melatonina somministrate (0,5-15 mg);
• formulazioni di melatonina utilizzate (rilascio immediato vs. rilascio controllato);
• tempi di somministrazione (orari fissi o numero di minuti prima di coricarsi);
• livello di gravità dell’autismo.

Tuttavia, a prescindere dall’eterogeneità dei risultati della ricerca, in buona approssimazione l’evidenza disponibile suggerisce un effetto benefico significativo della somministrazione di melatonina su soggetti autistici che presentano problemi legati ai ritmi del sonno.

Una pubblicazione di Damiens et al. del 2015 raccoglie i risultati degli studi controllati randomizzati che analizzano l’efficacia dell’uso della melatonina nell’autismo per correggere i problemi del sonno.

La pubblicazione mette insieme 3 studi retrospettivi, 7 trial aperti e 6 RCT Randomized placebo-controlled Trials, incrociandone i risultati in modo da estrapolarne le evidenze comuni su uso di melatonina e autismo per ricavarne delle indicazioni per il trattamento.

Le indicazioni ricavate sono:

• 30-60 minuti prima di coricarsi è la somministrazione ottimale della melatonina per favorire il sonno in soggetti autistici bambini, ragazzi o adulti;
• Il rilascio controllato si è dimostrato più efficace del rilascio immediato per mantenere il sonno;
• Più il problema di sonno nel soggetto autistico è grave più la melatonina presenta effetti significativi di miglioramento;
• Implementare la melatonina determina un lieve ma significativo miglioramento dei problemi comportamentali (ndr. Probabilmente per l’effetto indiretto del miglioramento dei ritmi e della qualità del sonno).

Un importante indicazione per usare correttamente la melatonina nell’autismo è di non aumentare continuamente i dosaggi.

Tale errore rischierebbe di farne perdere gli effetti benefici sui ritmi del sonno.

Dopo le prime somministrazioni, per non perdere progressivamente l’effetto, è consigliabile invece ridurre lentamente il dosaggio per controbilanciare il metabolismo molto lento della melatonina.

(I dosaggi riportati in più di metà degli studi variano per il bambino da 1 a 6 mg)

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: EFFETTI COLLATERALI DELLA MELATONINA E AUTISMO

Nonostante sia fondamentalmente un integratore alimentare, dall’analisi del rapporto tra melatonina e autismo, questa non risulta essere esente da effetti collaterali che i sopra citati studi hanno evidenziato:

• sonnolenza diurna;
• enuresi;
• aumento del rischio di sintomi depressivi;
• aumento del rischio di convulsioni.

Sebbene questi sintomi siano stati evidenziati dalle ricerche riportate come possibili effetti avversi della somministrazione della melatonina, gli studi retrospettivi con i campioni più ampi hanno rilevato solo 3 individui su 122 con manifestazioni significative di effetti collaterali.

Confrontando vantaggi ed effetti collaterali si può quindi dire, in buona approssimazione, che la melatonina può essere considerata un trattamento efficace per i problemi di sonno nell’autismo con un buon profilo di sicurezza.

COME ADDORMENTARE UN BAMBINO AUTISTICO: CONSIDERAZIONI FINALI SUL TRATTAMENTO

Abbiamo visto insieme le principali strategie di intervento per i problemi dei ritmi del sonno nell’autismo.

Per semplicità di analisi e di descrizione, le strategie di intervento sono state suddivise ed elencate, tuttavia, per una loro corretta implementazione vanno utilizzate in maniera integrata con tempistiche e modalità corrette.

L’efficacia della melatonina sul regolarizzare il sonno, ad esempio, si mantiene fintanto che ne è mantenuta la somministrazione.

Quindi il suo utilizzo deve servire come supporto per regolarizzare i ritmi ed implementare con la massima efficacia le strategie di intervento comportamentale che permettono di stabilizzare in maniera definitiva i ritmi sonno-veglia del bambino.

Data l’interazione reciproca di ritmi del sonno e sintomi principali dell’autismo che abbiamo visto insieme, sottolineiamo come sia fondamentale che analisi ed eventuale intervento sull’igiene del sonno siano parte integrante di ogni appuntamento di verifica con i propri professionisti di riferimento.

Articolo redatto da

Dott. Alberto Cocco

Coordinatore clinico servizi riabilitativi

Divisione Autismo Castelmonte

–

Le indicazioni riportate nell’articolo sono a titolo puramente informativo e in nessun modo possono o vogliono sostituirsi al ruolo del professionista che ha la responsabilità di valutare l’appropriatezza di una certa procedura o metodo di intervento su uno specifico soggetto che ha in carico.

–

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Gaétane Deliens & Rachel Leproult2 & Rémy Schmitz & Arnaud Destrebecqz1 & Philippe Peigneux2 (2015). Sleep Disturbances in Autism Spectrum Disorders. Rev J Autism Dev Disord (2015) 2:343–356. DOI 10.1007/s40489-015-0057-6